Pre Iscrizione

CHIUSA

MODULO DI ISCRIZIONE V STRACECCANO 2009

	Spett.le	A.S.D. ATLETICA CECCANO FAX 0773/660099 EMAIL atletica@uisplatina.info

Il presente modulo deve essere inviato via fax oppure e-mail corredato di certifcato medico o Tessera Fidal o Dichiarazione del Presidente.

DATI ISCRITTO


COD. FEDERALE SOC.:
NOME SOCIETA':
INDIPENDENTE:
(Inserire i dati della società oppure selezionare l'opzione 'Indipendente' )
COGNOME:
NOME:
DATA NASCITA:
LUOGO NASCITA:
SESSO:	M F
NAZIONALITA`:
INDIRIZZO:	VIA
	CAP CITTA` PR
TELEFONO:
E-MAIL:
TESSERA N°:
NOTA BENE	SOLO PER GRUPPI DI ALMENO CINQUE PERSONE
QUOTA ISCRIZIONE:	€ 5,00 (cinque/00-euro) FINO A VENERDI 29 MAGGIO

TESSERATO:

ALLEGA DOCUMENTI

DICHIARAZIONE DEL
PRESIDENTE :

Cliccare con il tasto destro su `Dichiarazione del presidente` e selezionare `Salva oggetto con nome...` per scaricare e salvare il modello della dichiarazione sul proprio PC.

Il certificato medico, o la Tessera Fidal, o la Dichiarazione del Presidente, e la ricevuta di pagamento possono essere allegati a questo modulo nei formati .PDF, .TIFF, .JPG, .JPEG (.DOC solo per la Dichiarazione del Presidente) e inviati tramite:
FAX: 0773/660099

EMAIL: atletica@uisplatina.info

DICHIARAZIONI LEGALI


			Il sottoscritto con l'invio della scheda dichiara di conoscere ed accettare il Regolamento della `V STRACECCANO`